武汉市中医专长医师资格证病历修改指导：合规要点与实操技巧

很多申报武汉中医专长医师资格证的学员都问：“病历里的主诉或病史写错了，能改吗？会不会影响申报？”病历主诉写错能改，但需医生实事求是修改。依据《病历书写基本规范》，医生需确保病历真实性，错误应及时更正。若不及时修改，可能导致误诊、误治，甚至引发医疗纠纷。其实，只要符合规范，修改不会影响申报，但得注意方式方法。

那病历修改要走哪些流程呢？如果病历记录确实存在笔误、错记等情况，可通过以下合理途径尝试让医生修改。首先，患者或家属应及时向主管医生反映问题，清晰、准确地指出病历中存在的错误内容，提供相关的证据或准确信息以支持修改需求。医生会根据实际情况，对错误部分进行核实。若医生确认存在错误，会按照医院规定的病历修改流程操作。一般来说，需要在错误内容处划双线，保持原记录清晰可辨，然后在旁边写上正确内容，并签署修改者姓名和修改日期。对于重要内容的修改，可能还需上级医生审核。这些流程是保证病历真实性的关键，申报时需重点检查。

为什么不能用刮、粘、涂的方法修改呢？《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”因为这些方法会被认定为恶意篡改，不仅影响申报，还可能承担法律责任。

门诊病历是申报的重要材料，能修改吗？门诊病历一般可以修改。若病历书写存在错别字、笔误等，在发现后应及时修改，修改时要保证原记录清晰可辨，注明修改时间并签名。但如果是故意篡改病历内容，这是不允许的，可能会承担法律后果。门诊病历修改同样要遵循这些规范，避免因小失大。

最后要强调的是，根据《医疗机构病历管理规定》第二十九条，明确规定“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历”，同时要求“医疗机构修改病历，应当保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名”。武汉中医专长医师资格证审核中，病历真实性是重点，一定要合规修改。

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